El Dr. Andrés Vargas Mondaca es oncólogo radioterapeuta y trabaja en la Clínica Instituto de Radiomedicina (IRAM). En esta entrevista comenta sobre el paper “Palliative Care Physicians and Palliative Radiotherapy, Knowledge and Barriers for Referring: A Cross-sectional Study”. 

“En este paper participamos con un equipo formado por dos paliativistas, una experta en diseño de instrumentos de evaluación y un radioterapeuta, así elaboramos una encuesta. También recibimos una valiosa y desinteresada colaboración de un grupo de colegas que nos ayudó a estructurar y validar el instrumento diseñado. Aprovechando el 1er Congreso de la SMCP celebrado en Valdivia en octubre de 2019 invitamos a contestar la encuesta a los médicos asistentes y a todos aquellos registrados en los directorios de correo y telefónico de la sociedad. La participación fue buenísima, de hecho, entre los estudios de este tipo realizados mediante correo postal o correo electrónico es el que registra la mayor participación”, dice el Dr. Vargas.

¿Con qué motivo se realizó este trabajo? 

“Entre un 50 y un 60% de los pacientes derivados a un servicio de radioterapia es enviado para tratamientos paliativos, y entre un 60 y un 80% de estos pacientes presentará alivio sintomático tras el tratamiento con radioterapia. A pesar de ser demostradamente útil, eficiente y costo-efectivo incluso en países desarrollados y con sistemas de salud cuyo acceso es universal y de financiamiento público, este tratamiento es infrautilizado. El médico de cuidados paliativos tiene un rol central en la derivación de pacientes a radioterapia y varios estudios han sugerido que una de las causas de la infrautilización de la radioterapia paliativa es el desconocimiento que estos médicos tienen acerca de dicho tratamiento. 

Hasta la fecha no había estudios que exploraran este tópico en países en vías de desarrollo, los datos disponibles habían sido generados principalmente en Europa, América del Norte y Australia. Nuestra hipótesis de trabajo fue que tal como en los países desarrollados e independientemente de la estructura de los sistemas de salud, en nuestro medio la derivación para tratamiento con radioterapia paliativa podía estar influenciada por ciertas actitudes de los paliativistas y por su conocimiento acerca de la radioterapia, sobre todo considerando que la medicina paliativa no ha sido reconocida formalmente como una especialidad y que los programas formativos al respecto son escasos y/o económicamente costosos”.

¿Dónde se ha presentado?

“El artículo fue aceptado y publicado por el Journal of Pain and Symptom Management, una revista altamente reconocida en el ámbito de los cuidados paliativos”.                                                                                                                                

¿Cuál es el público objetivo?

“Nuestro interés no sólo pasa por describir el nivel de conocimiento acerca de la radioterapia paliativa, sino que contextualizarlo. El trabajo en cuidados paliativos oncológicos es multidisciplinario, por lo que nuestro público objetivo son los médicos que trabajan con pacientes con cáncer avanzado cualquiera sea su especialidad. Además, en conformidad con el trabajo de la sociedad hemos querido remarcar la importancia de la formación en cuidados paliativos, pues la evidencia muestra que las intervenciones educacionales que incluyen tópicos acerca de la radioterapia paliativa impactan positivamente en el número de pacientes beneficiados con este tratamiento”. 

¿Qué es lo que más destaca de este trabajo?

“Se envió la invitación a participar mediante correo electrónico y mensajería telefónica a 170 médicos. El porcentaje de respuesta fue de un 58.8% (100/170).

La encuesta incluía tres secciones: 

1) Características socio-demográficas de los encuestados; 

2) Posibles factores con influencia en la decisión de derivar pacientes a radioterapia; 

3) conocimiento acerca de las indicaciones de radioterapia paliativa. 

Para la medición del conocimiento acerca del tratamiento con radioterapia se categorizó de forma jerárquica una lista de 14 indicaciones frecuentes de tratamiento de acuerdo al nivel de evidencia científica que los recomienda. Se asignó un puntaje a cada una de estas indicaciones y se construyó un score para calificar a los participantes. 

Respecto de los factores ligados al paciente y en concordancia con estudios previamente publicados en otras latitudes nuestro estudio mostró que las potenciales causas para no derivar a un paciente a radioterapia fueron el rechazo del paciente y/o de la familia, así como el mal estado funcional de los pacientes. 

En cuanto a la estructura administrativa del sistema de salud, las barreras percibidas fueron la existencia de procesos de derivación demasiado largos y la distancia hasta los centros de radioterapia. Ambos factores fueron una dificultad identificada principalmente por los médicos que no trabajan en la capital del país. 

Un 50% de los participantes podía derivar pacientes a radioterapia de forma directa mientras que el resto requería la aprobación de las unidades o servicios de oncología, lo cual evidentemente podría contribuir a innecesarias extensiones y retrasos en el proceso de derivación. Además, el 72% de los encuestados declaró no tener acceso al tratamiento con radioterapia en el mismo hospital. 

La extensión del proceso de derivación, la distancia a las instalaciones de radioterapia, así como la disponibilidad de este tratamiento en el mismo centro han sido identificados por varios otros estudios como factores fuerte y directamente relacionados con la probabilidad de recibir tratamiento con radioterapia paliativa. En nuestro país, estos tres factores se asocian con una distribución desigual de los recursos en radioterapia que están altamente concentrados en la capital y en el centro geográfico del país. 

Los costos del tratamiento también fueron reconocidos como una barrera para la derivación a radioterapia. Este problema fue significativamente mayor para los médicos que se desempeñaban en los sistemas privados de salud. 

El GES asegura el acceso y la protección financiera al momento de requerir tratamiento con radioterapia paliativa en los pacientes cuyos tumores han sido incluidos en esta legislación y pagan a FONASA entre el 0-20% de la prestación dependiendo del tipo de plan que posean de acuerdo a sus ingresos económicos. Los pacientes del sistema privado de salud deben pagar hasta un 20% del costo del tratamiento si su enfermedad está incluida en GES pues de no estarlo han de asumir el costo del tratamiento de acuerdo a su plan de salud. 

En relación con los factores relacionados con los médicos paliativistas, el conocimiento acerca de las indicaciones y la utilidad de la radioterapia ha demostrado ser un factor importantísimo en la correcta y oportuna derivación de los pacientes. 

Tal como en otras publicaciones el presente estudio mostró que muchos médicos que trabajan en cuidados paliativos tienen un conocimiento menos que óptimo acerca de la radioterapia paliativa. Esto último no es del todo sorprendente pues, además de la falta de entrenamiento formal mediante un programa de especialidad el 58% de los médicos encuestados declaró no haber asistido en los 12 meses precedentes a instancias educativas en las que se abordaran tópicos de radioterapia paliativa. 

Por ejemplo, entre las cinco recomendaciones grado A de radioterapia paliativa sólo se encontró un alto nivel de acuerdo en dos (metástasis óseas y cerebrales sintomáticas). En las otras recomendaciones grado A el acuerdo entre médicos respecto de su indicación fue incluso menor que en varias indicaciones con recomendación grado D. Una de las indicaciones menos conocidas de la radioterapia paliativa fue el control del sangrado tumoral. 

Interesantemente el presente estudio encontró una relación estadísticamente significativa entre el nivel de conocimiento acerca de la radioterapia por parte de los paliativistas y su posibilidad de comunicación directa con el radioterapeuta para comentar y discutir casos. 

Sin embargo, casi un 50% de paliativistas declararon tener dificultades para contactarse con el radioterapeuta, y este problema fue significativamente mayor para los médicos que no trabajan en Santiago. 

Respecto de lo anterior varios estudios han mostrado que las intervenciones educacionales enfocadas en necesidades bien identificadas pueden impactar positivamente en el nivel de conocimiento acerca de la radioterapia paliativa, aumentando el número de pacientes derivados para beneficiarse de este tratamiento”. 

¿Algo que agregar?

“Nuestro trabajo mostró que tal como en los países desarrollados varias barreras afectan la derivación de pacientes a radioterapia paliativa, algunas de estas barreras parecen ser más importantes para los médicos que ejercen en las ciudades apartadas de los centros oncológicos. El conocimiento que muchos de los médicos paliativistas tienen acerca de la radioterapia paliativa es menos que óptimo, lo cual es también una barrera para la derivación de pacientes. Estas barreras deben ser tenidas en cuenta para el diseño de intervenciones educativas centradas en las necesidades identificadas para mejorar los procesos de derivación de pacientes y para ampliar la disponibilidad de recursos destinados al tratamiento de pacientes con cáncer”. 

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